CEFALEIA

DEFINIÇÃO

O TERMO CEFALEIA GERALMENTE É USADO PARA DEFINIR UMA SENSAÇ?O DOLOROSA E OU DESAGRADAVEL EM TODO O SEGMENTO CEFALICO, AGUDA OU CRONICA, INCÔMODA, DE INTENSIDADE VARIAVEL, LOCALIZADA OU DIFUSA, GERALMENTE ASSOCIADA COM OUTROS SINTOMAS.

É considerada uma das queixas mais comum da humanidade. Sua primeira descrição data de cerca de 3.000aC, quando na Grécia, Galeno chamou de hemicrania um tipo de dor de cabeça, que atingia apenas um lado da cabeça, hoje conhecida como ENXAQUECA OU MIGRANÊA.

A enxaqueca ou migranêa é um tipo de cefaleia primária, geneticamente determinada e de caráter familiar, altamente prevalente, ocupa o segundo lugar como doença incapacitante, em qualquer idade, perdendo somente para a lombalgia, acomete cerca de 15% da população adulta, com maior incidência, na faixa etária de 15 a 45 anos, representa uma das queixas mais frequentes nos consultórios médicos, com grande impacto sócio econômico. Atualmente são reconhecidos mais de 200 tipos de cefaleia, classificados de acordo com os critérios definidos pela CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALEIAS.

Dos 200 tipos de cefaleia, os mais encontrados ou mais importantes são:     

1. CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL EPISÓDICA-CTTE
2. ENXAQUECA OU MIGRÂNEA
3. CEFALEIA CERVICOGÊNICA-CC
4. CEFALEIA MENSTRUAL-CM
5. CEFALEIA TIPO TENSIONAL CRÔNICA-CTTC
6. CEFALEIA EM SALVAS-CS
7. SÍNDROME DAS PONTADAS E DOS SOBRESSALTOS
8. ENXAQUECA TRANSFORMADA-CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA-CCD

As CEFALEIAS são divididas, em três grupos principais:

1. CEFALEIAS PRIMÁRIAS-geralmente o exame neurológico não apresenta alterações.

    Destacam-se a enxaqueca ou migrânea, por sua alta prevalência na população.

    Geralmente não há distúrbio anatômico, são cefaleias funcionais, o erro é bioquímico cerebral.        

2. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS-geralmente apresentam sinais de alterações orgânicas, que podem ser graves. Abrangem uma grande variedade de tipos de dor causada por vários motivos, tumores, infecções, etc.

3. NEURALGIAS CRANIANAS-Dor de tronco nervoso e dor de deaferentaç?o. Originada em nervo craniano. Geralmente de curta duração, em choque, lancinante e recorrente no território do nervo acometido.

1.CEFALEIAS PRIMÁRIAS

As cefaleias primarias ou funcionais, estão relacionados da alterações neuroquímicas no SNC, levando a dor no segmente cefálico, ou seja, a própria doença é o sintoma.

Dentro das cefaleia primarias, destaca-se a migranêa, por sua alta prevalência.

A migranêa ou enxaqueca é uma doença neurológica crônica, transmitida geneticamente, afetando vários sistemas de neurotransmissão cerebral, manifestando-se, em geral, por uma crise de cefaleia, muitas vezes dependente de fatores externos desencadeantes, tais como: excesso ou privação de sono, ingestão de determinados alimentos (chocolates, derivados do leite, embutidos, consume de bebidas alcoólicas (cerveja), vinhos, jejum prolongado, odore, estresse etc.

A prevalência de cefaleia no Brasil, em pesquisa realizada em 2015, foi de 70,6%, da enxaqueca foi de 15,8% (com predomínio nas mulheres); a da cefaleia do tipo tensional de 29,5%e a da cefaleia crônica diária ,6,1% da população brasileira.

As taxas de prevalência da migranêa é bastante alta, com taxas de cerca de 18% nas mulheres 6% nos homens e 4%em crianças e adolescentes.

A maior prevalência em mulheres esta relacionada a fatores hormonais, em algumas com predomínio da enxaqueca menstrual.

A enxaqueca geralmente inicia-se na infância e adolescência, com predomínio na faixa dos 30 a 45anos de idade. Quando não tratadas ou tratadas de maneira inadequada, a duração da dor pode variar de 04 a 72 horas.

Classificação Internacional das Cefaleias Primarias-ICHD II:

GRUPO I – G4. 3       - Enxaqueca ou Migranêa.

GRUPO II – G44. 2   -  CTT - Cefaleia do tipo tensional.

GRUPO III – G44. 0 - Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêmino-autonômicas.

GRUPO IV - G44. 80 - Outras cefaleias primárias: Cefaleias Crônicas Diárias.

CEFALEIAS CRÔNICAS DIÁRIAS:

 Variedades primárias - >04horas, com frequência de mais de 15dias por mês.

• Enxaqueca ou migranêa transformada,
• Cefaleia Tipo Tensional Crônica.
• Cefaleia crônica diária nova persistente
• Cefaleia hípnica
• Cefaleia em salvas
• Outras

2.CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

Neste grupo de cefaleia, a dor é apenas um sintoma de outra doença de base, que acomete o segmento cefálico. De acordo, com a CLASSIFICAÇ?O INTERNACIONAL DAS CEFALEIA-ICHD – II:

GRUPO 5 - Cefaleias secundário a trauma crânio encefálico ou trauma cervical, Exs-hematomas, afundamentos e contusões cerebrais, etc.

GRUPO 6 - Cefaleias devido a doença vascular craniana, Exs-aneurimas, MAV, hemorragias intracranianas, etc.

GRUPO 7 - Cefaleias devido a lesões intracranianas não vascular, Exs-tumores, encefalites e meningites.  

GRUPO 8 - Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua retirada

GRUPO 9 - Cefaleia atribuída a infecção

GRUPO 10- Cefaleia atribuída a transtorno de homeostase

GRUPO 11--Cefaleia ou dor facial atribuídas a transtorno do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca, etc., Exs-sinusites, lesões traumáticas ou infecciosas acometendo olhos, ouvidos, disfunção temporo mandibular, etc.

GRUPO 12- Cefaleias atribuídas a transtornos psiquiátricos.

OUTROS – Sinusopatia, HAS, TCE, TRM CERVICAL, Disfunção temporo mandibular etc.

Estes tipos de cefaleia secundária podem acometer pessoas de todas as idades, desde o nascimento até a velhice.

Nas cefaleias secundárias é muito importante observa os aspectos clínicos, uma vez que em alguns casos podem ser confundidas, com cefaleias primárias, dificultando e atrasando o diagnostico de uma doença cerebral grave.

3 - NEURALGIAS CRANIANAS

Neste grupo como referencia, podemos citar as neuralgias centrais e dor facial-tais como:               

• Neuralgia do trigêmeo,
• Neuralgia Pós Herpética
• Neuralgia do nervo occipital,
• Neuralgia do nervo glossofaríngeo.
• Infecção Dentária,
• Carotídea,

Modo de Instalação das cefaleias:

• CEFALEIA EXPLOSIVA -surge de modo súbito, com pico máximo quase instantaneamente - Ex: Cefaleia Orgástica.
• CEFALEIA AGUDA EMERGENTE- atingem intensidade máxima, em minutos ou horas, em geral são as Cefaleias secundárias.
• CEFALEIA AGUDA RECORRENTE-em geral são as Cefaleias primarias.
• CEFALEIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA - persistem por meses ou anos, geralmente sugerem serem Cefaleias primarias.
• CEFALEIA CRÔNICA PROGRESSIVA - mudanças na intensidade das cefaleias crônicas, geralmente é um sinal de possível evolução para um quadro de cefaleia secundária.

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico deve ser baseado nos critérios da CLASSIFICAÇ?O INTERNACIONAL DE CEFALEIA-ICHD-3, publicada pela primeira vez em 1988, reeditada em 2004-2*ed e com 3*ed. publicada em 2018.

1-ANAMNESE:

O diagnóstico de migrânea deve ser baseado na avaliação clínica e exame neurológico, que devem ser o mais complete e detalhado possível. As investigações diagnósticas na cefaleia primariam deve ser balizado por sinais de alerta ou red flags.

ELEMENTOS ESSENCIAIS NA HISTÓRIA CLÍNICA:

• DADOS CLÍNICOS-HISTÓRIA: Idade, Sexo, Modo de Instalação, Circunstâncias e Evolução, Intensidade, Sintomas Associados, Antecedentes.
• Definição da Dor-Início, Frequência, Localização, Intensidade e Tipo da dor,
• Sintomas Associados-Foto e Fonofobia, Náuseas/Vômitos, Alterações de apetite e visuais, Aura, Parestesias, Alterações de comportamento, Sonolência e Alterações Autonômicas.
• Fatores de Piora-Esforço Físico, Luz, Barulho.
• Fatores de Alívio da Dor-Repouso, Sono, Local Escuro, Silêncio, Medicações, etc.
• Medicações Usadas-Já fez Profilaxia, O que usa nas Crises e quantidade por semana/mês.
• Antecedentes Pessoais-HAS, Glaucoma, Doença Hepáticas e Renais, Alergias, Tabagismo, Etilismo, Uso de contraceptivo oral, Gravidez, Câncer, etc.
• Antecedentes Familiares-Algum familiar é portador de enxaqueca/cefaleia
• EXAME FÍSICO: PA, Temperatura, Palpação crânio,
• EXAME NEUROLÓGICO: Estado mental, Orientação, Fala, Pares (nervos) Cranianos- Fundo Olho, Reflexos, Motricidade, Coordenação, Sensibilidade, Pesquisa de Sinais Meníngeos.

INTENSIDADE DA DOR, EM GRAUS:

• GRAU I     - LEVE-Não atrapalha as atividades
• GRAU II - MODERADA-Atrapalha as atividades
• GRAU III - FORTE OU INCAPACITANTE-Impede as atividades     

EFEITO OBTIDOS COM A UTILIZAÇ?O DE MEDICAÇÃO:

-Nenhum, Leve, Moderado e Alívio completo.

DESENCADEANTES DA DOR:

-Nervosismo, Sono prolongado, Privação de sono, Álcool, Jejum, Estímulos olfativos, Estímulos visuais, Alimentos, etc.

FASES DA CRISE DE ENXAQUECA – MIGRÂNEA

FASE I     - PRODRÔMICA/PREMONITÓRIOS-Acomete de 30 a 40%, Duração >01dia Fadiga, Hiperatividade, Alteração do Humor, Fissura por Doces, Alterações cognitivas, Náuseas, etc.

FASE II - AURA-25-30% - Até 01HORA-Alterações neurológicas reversíveis: Visuais e Somatossensitivas.

FASE III - CEFALEIA PRECOCE- Incômoda, Congestão Nasal, Mialgia

FASE IV - CEFALEIA-Duração de 04 a 72hs, 100%-Unilateral, Pulsátil, Náuseas, Vômitos, Foto e Fonofobia.

FASE V - PÓSDROMO- Horas-Dias, 70%-Alterações Humor, Fadiga, Fraqueza, Mialgia, Alterações cognitivas.

Observando todas as fases da crise de enxaqueca notamos comprometimento do Humor com Alterações

Vegetativas e metabólicas, que se repetem nas fases, com duração de vários dias.

Acompanhar a evolução do paciente com O DIÁRIO DA CEFALEIA é uma rotina e um parâmetro muito importante, no acompanhamento dos pacientes com enxaqueca, pois nele podemos acompanhar a frequência mensal das crises, a intensidade da dor, a duração em períodos, relação com ciclo menstrual, medicação preventiva e abortiva usada e sua eficácia e fatores desencadeantes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Na prática clínica, quando a anamnese indica um dos tipos de cefaleia primária e o exame físico não se encontra alterado, geralmente não se faz necessária a abordagem complementar, por métodos laboratoriais e de imagem. Entretanto os sinais de alerta para as cefaleias secundárias são bem definidas no PROTOCOLO NACIONAL DE MANEJO DAS CEFALEIAS NAS UNIDADES DE URGÊNCIA DO BRASIL, publicada em 2018, que indicam a necessidade de uma investigação mais aprofundada, para se evitarem erros diagnósticos, que muitas vezes podem ser alterações orgânicas graves.

SINAIS DE ALERTA PARA CEFALEIAS SECUNDÁRIAS:

• Cefaleia acompanhada de sinais sistêmicos-toxemia, febre, rash cutâneo, rigidez de nuca.
• Cefaleia acompanhada por inconsciência,
• Cefaleia que ocorre subitamente, sem história prévia,
• Cefaleia com inicio após os 50 anos de idade,
• Mudança no padrão da cefaleia prévia ou na resposta ao tratamento,
• Cefaleia associada a hipertensão arterial ou a anormalidades endócrinas, outros.
• Cefaleia em pacientes com neoplasia, hiv ou imunodeprimidos.
• Cefaleia que não segue os padrões de migrânea ou cefaleia tensional
• Cefaleia relacionada à tosse.
• Cefaleia na presença de défices neurológicos focais, edema de papila, convulsão.

Nos casos em que se suspeita de cefaleia secundária, é imprescindível realizar exames complementares, visando ao diagnóstico diferencial.

A avaliação complementar é baseada principalmente nos exames de imagem, na UNIFESP, a orientação inicial é o exame de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO, sem e com contraste.

De acordo, com a avaliação de cada paciente, outros exames podem ser necessários, tais como:

• Punção lombar com Raquimanometria e exame do líquido cefalorraquidiano
• Exames laboratoriais de rotina
• Tomografia computadorizada
• Ressonância nuclear magnética
• Angiografia dos vasos cerebrais
• EEG-mapeamento cerebral
• Outros

TRATAMENTO:

Existe uma frase, muito comum relatada por médicos e pacientes sobre a migrânea:

“Enxaqueca não tem cura, tem que aprender a viver com ela”.

Na realidade a migrânea tem tratamento profilático, não tem cura, mas tem tratamento adequado.

Tratamento das crises de migrânea, de acordo com o consenso brasileiro de 2014:

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:

• Repouso em local calmo, escuro e silencioso,
• Higiene do sono costuma aliviar a dor,
• Atividades físicas regulares,
• Restrição dietética, em pacientes com desencadeantes alimentares,
• Atividades de relaxamento,
• Evitar e controlar o estresse,
• Compressas frias nas regiões frontais e têmporas,
• Acompanhamento psicoterápico e acupuntura,

Estas medidas são essenciais para promover uma mudança na qualidade de vida e esta indicada, para todos pacientes, mesmos para aqueles que necessitem tratamento farmacológico.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

O tratamento farmacológico, das cefaleias primárias, compreende medicamentos usados, no inicio ou durante as crises, chamados de sintomáticos (ou abortivos) e medicamentos usados de forma contínua, para prevenção das crises de dor de cabeça.

É sempre importante educar e orientar ao paciente, a importância de se iniciar o tratamento sintomático o mais precoce possível, nos primeiros sinais da crise, ainda na fase premonitória ou aura.

O uso de opioids não está indicado no tratamento da cefaleia.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DAS CRISES (SINTOMATICAS OU ABORTIVAS) OU USO DE DROGAS INESPECÍFICAS:

Drogas inespecíficas:

• Analgésicos comuns - O uso de analgésicos comuns associados a cafeína, são muito usados pelos pacientes com migrânea, pela facilidade de aquisição. Ainda que sejam úteis em alguns casos, deve-se tomar cuidado, pois o uso excessivo destes medicamentos pode levar ao fenômeno de tolerância e dependência, agravando o quadro do paciente e transformando a enxaqueca em uma cefaleia crônica diária ou quase diária, com transtornos ainda maiores para o paciente. Deve-se também evitar opioids pela possibilidade de cronificaç?o da dor. ap

• Anti-inflamatórios não esteroidais - São drogas com propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e antipiréticas, que tem como mecanismo de ação a inibição da síntese de prostaglandinas.

Os mais usados isolados ou em associações, são:

• Corticosteroides-Geralmente usados nos estados de mal migranoso, com mecanismo de ação na inibição das prostaglandinas.
• Antieméticos e Gastrocinéticos – Usadas nos casos de diminuição da motilidade do estomago, estase gástrica, náuseas e vômitos. As medicações mais prescritas nestas situações são a domperidona ou metoclopramide,por via oral ou IM,
• Clorpromazina - Indicada durante as crises mais intensas e no status migranosus, na dosagem de 0,1mg/kg/EV,em 03min.Manter infusão de SF 0,9%. AMP DE 25MG/5,0ML. Cuidado com a sedação, hipotensão arterial e risco de quedas. Orientar para o paciente não se levantar bruscamente.

Se persistir com dor pode-se repetir a dosagem, até 3vezes, com intervalos de 01h.

• HALOPERIDOL 5mg,EV,EM 500 A 1000ML DE SF 0,9%,WM 1-2hs,no status migranosus.
• OPIOÍDES-Não estão indicado no tratamento da cefaleia primária. Apesar de dar rápido alívio da dor na migrânea sua indicação não é totalmente aprovada, pelo risco de abuso e dependência, o que facilitaria a evolução para Cefaleia Crônica Diária. Na fisiopatogênica da cefaleia primária, há uma desregulação do sistema supressor de dor e uma disfunção serotoninérgica central, que podem acentuar pelos opioides.

Principais opioids-Morfina, Miperideno, Mytedon, Tramadol, Codeína, Oxicodona, etc

• OXIGÊNIO a 100%-Usado na urgência, através de mascara de 10 a 12L/min, durante 20min. O efeito se deve a forte ação vasoconstritora do oxigênio. A vasodilatação craniana é um dos mecanismos da cefaleia em salvas.

DROGAS ESPECÍFICAS:

• TRIPTANOS-São as drogas de escolha, para o tratamento sintomático da enxaqueca, agem melhor quando administrada precocemente, se possível antes do início da dor, mas podem ser administradas, em qualquer momento da crise, com resposta satisfatória. Apresentam também, como os demais analgésicos o risco de cefaleia rebote. Consideradas as drogas mais modernas para o tratamento da migrânea.

São drogas agonistas da serotonina de ação central e periférica, baseada na vasoconstrição dos vasos cranianos e promovendo a inibição central e periférica do Sistema Trigêmeo-Vascular.

Uma boa opção, usada na prática clínica é a associação das triptanas a AINH e drogas gastrocineticos, como a domperidona, pois produzem alívio rápido e prolongado da dor, reduzindo a taxa de recorrência.

As triptanas devem ser evitadas na HAS grave, Cardiopatia isquêmica, outros quadros isquêmicos e angina.

Reações adversas, comuns-Sonolência, pressão torácica, nucal ou craniana, geralmente de curta duração.

No Brasil, temos quarto triptanos;

• DERIVADOS ERGÓTICOS - Apresentam mais efeitos colaterais, podendo piorar as náuseas e vômitos.

Seu uso excessivo também leva à cefaleia de rebote. Ainda utilizados pelo baixo custo.

O tratamento sintomático tem como objetivo aliviar a dor na fase aguda ou álgica, após uma ou duas horas, caso persista a dor, deve-se repetir a dose ou medicar com outra droga de resgate, após 4 horas.

A escolha da medicação mais adequada, para tratamento das crises de enxaqueca, deve levar em conta a duração e intensidade da dor, sintomas associados, comorbidades, respostas a tratamentos anteriores.

TRATAMENTO PROFILATICO, DAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS:

Atua nos distúrbios químicos cerebrais, reduzindo a hipersensibilidade neuronal, levando a diminuição da frequência, duração e intensidade das crises, melhora a incapacidade dos pacientes e evita a cronificaç?o da dor. Vários medicamentos, com mecanismos de ação diferentes são usados na profilaxia da migrânea.

Devem ser usados inicialmente, em monoterapia e de acordo com a resposta e devido a comorbidades apresentadas, em algumas situações a politerapia deve ser utilizada.

As drogas utilizadas têm como objetivo reduzir o número e/ou a intensidade da dor e devem ser iniciadas em doses baixas, aumentando gradativamente e mantidas por cerca de três meses, para avaliar sua eficácia.

A escolha da medicação profilática da migrânea deve ser bastante criteriosa, uma vez que são drogas de uso contínuo, podendo afetar a dia a dia dos pacientes e em relação as mulheres em idade fértil, todo o cuidado deve ser tomado com a prescrição profilática, buscando-se alternativas seguras para aquelas que pretendem engravidar e durante a gestação.

INDICAÇÕES, PARA O TRATAMENTO PROFILÁTICO DAS ENXAQUECAS, S?O:

• As crises dolorosas são frequentes-mais de três crises incapacitantes e duradouras/mês.
• Quando ocorre o uso excessivo de medicação abortiva da dor, em virtude de crises frequentes, incapacitantes ou de longa duração.
• A dor de cabeça interfere significativamente na atividade da vida diária do paciente, mesmo com o tratamento sintomático das crises.
• Preferência do paciente,
• As medicações usadas no tratamento abortivo são ineficazes, contraindicados ou causam efeitos adversos intoleráveis,
• Presença de complicações da migrânea, potencialmente graves, incluindo migrânea crônica, infarto migranoso, estado migranoso e migrânea hemiplégica, prolongada e com aura de tronco cerebral.

CONSENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALEIA-2002 - DROGAS PARA TRATAMENTO PROFILÁTICO:

DROGAS MAIS RECENTES:

-TOXINA BOTULÍNICA-APROADA PELA ANVISA EM ABRIL/2011, PARA MIGRÂNEA CRÔNICA,

-FUTURO - ANTICORPOS MONOCLONAIS-ANTI-CGRP (mAbs)-Terapia biológica-nova arma para prevenção. Drogas de custo elevado, para realidade atual do Brasil.                   

ERENUMABE (PASURTA 70MG/ML, DISPONÍVEL NO BRASIL, VIA SC-70MG/M, APROVADOS NOS EUA-ERENUMABE, FREMANEZUMABE E GALCANEZUMABE.

No tratamento profilático da enxaqueca o efeito placebo pode chegar a 50%. Muitas vezes, a simples tranquilizaç?o do paciente e familiares, que a cefaleia não é secundária a lesão orgânica intracraniana, ajuda a uma melhora significativa dos sintomas.

O tratamento profilático é indicado para elevar o limiar de ativação da crise migranosa ou pala diminuição da ativação do centro gerador da migranêa, pelo aumento da antinocepç?o central, pelo aumento do limiar para a depressão alastrante, pela estabilização do Sistema nervosa na migranêa, alterando o tônus simpático ou serotoninérgico.

A utilização de um diário da cefaleia é muito importante, imprescindível, para o acompanhamento e orientação adequada dos pacientes.

No tratamento profilático é importante, que a dose da medicação seja iniciada com uma dose pequena, aumentando gradativamente, aos poucos, até atingir a dose terapêutica, sem exceder a dose máxima.

Antes de iniciar o tratamento profilático, devemos avaliar as contraindicações e reações adversas de cada droga-grupo farmacológico, visando uma melhor aderência e resposta ao tratamento proposto.

REAÇÕES ADVERSAS E MECANISMOS DE AÇÕES DAS DROGAS PROFILÁTICAS:

TOPIRAMATO - É um neuromodulador e anticonvulsivante de estrutura simples, sendo uma das drogas mais estudada na prevenção de enxaqueca. Deve ser evitado em portadores de cálculos renais, pode levar a lentidão cognitiva e psicomotora, perda de peso e parestesias nas extremidades. Apresenta múltiplos mecanismos de ação, pode influenciara funç?o de alguns subtipos de canais de voltage de cálcio e sódio, além dos receptores GABAa e os subtipos de receptor Kainato E AMPA envolvidos no Sistema excitatório glutamatérgico. Além disto inibe as isoenzimas II E IV da anidrase carbônica. O resultado é uma droga moderna que exerce a estabilização ou modulação da atividade neuronal. Sua vida media é de 21hs com funç?o renal normal. É absorvido rapidamente por vo, metabolizado pelo Sistema P450 do fígado.

Penetra rapidamente no SNC e 70% a 80% é eliminado inalterado pelos rins. O tempo para se atingir uma concentração estável é de 4 a 5 dias.

DIVALPROATO DE SÓDIO-É um neuromodulador e anticonvulsivante de um complex oligomérico estável de valproato e ácido valproico. O composto base é o ácido valproico, com 80% de biodisponibilidade após     a dose oral. Sua vida plasmática situa-se entre 8 e 17 horas e é muito ligado a proteínas plasmáticas.

Modulam a hiperexcitabilidade neuronal, suprimindo a depressão alastrante e outros eventos corticais, ligados à inflamação neurogênica, bloqueando disparos do neurônios 5HTdo núcleo da rafe dorsal, envolvidos no controle central da dor. Processo inicial da epilepsia ou crises epilépticas desencadeadas por aura de migrânea e distúrbio do humor, como transtorno bipolar.

Contraindicado em mulheres em idade fértil, devido ao risco de teratogenecidade,

Os efeitos colaterais mais frequentes são náuseas, alopecia, tremor astenia e sonolência. Pode causar ganho de peso e alterações hematológicas (plaquetopenia) e hepáticas.

BETA BLOQUEADORES-Seus mecanismos de ação se relacionam à capacidade de agir com os sistemas centrais de serotonina e da noradrenalina. Inibem a liberação da noradrenalina, através do bloqueio de beta receptores, redução da função de disparos neuronais do locus ceruleus, diminuição da síntese de noradrenalina e interagem com os receptores serotoninérgicos. Não devem ser usados em pacientes asmáticos, portadores de ICC, diabetes descompensada, doença cerebrovascular, bradicardicos e hipotensos.

Efeitos colaterais mais comuns-fadida, ganho de peso, depressão, distúrbio de memória, impotência sexual, elevação da glicose e colesterol e migrânea basilar.

FLUNARIZINA -Antagonista do canal de cálcio. Reduz a síntese e a liberação de óxido nítrico do endotélio vascular cerebral, interfere na liberação de substância P e do peptídeo ligado ao gene da calcitonina(CGRP) E aumenta o limiar da deflagração da depressão alastrante. Demora de 4 a 6 semanas para sua eficácia com efeito residual por até quarto semanas.

 Pode levar a aumento de peso, sonolência, tremores de extremidades, sintomas extrapiramidais em idosos-parkinsonismo e depressão.

AD.TRICÍCLICOS-Os derivados tricíclicos amitriptilina, nortriptilina e doxepina são os antidepressivos mais utilizados na prevenção da migrânea. Na sua ação antidepressiva agem inibindo a recaptaç?o não seletiva da serotonina e noradrenalina. Esta também indicado em pacientes com distúrbio de humos como comorbidades. Na cefaleia seu mecanismo de ação parece estar relacionado à indução de uma redução gradual na densidade de receptores centrais de 5HT2 E BETA ADRENORRECEPTORES e n?o a sua aç?o antidepressiva. Deve ser iniciado em baixas doses de 12,5 a 25mg a noite.

Apresenta efeitos anticolonérgicos, tais como: Ganho de peso, aumento do apetite, tremor, diminuição do limiar convulsivo, sonolência excessiva, tontura, boca seca, constipação intestinal, retenção urinária, taquicardia e hipotens?o postural, etc.

VERAPAMIL-Droga bloqueadora de canais de cálcio, de primeira escolha, como profilaxia das cefaleias em salvas, na dosagem de 80 a 640mh/dia. Sem indicação, na profilaxia, dos outros tipos de cefaleias primárias.

CARBONATO DE LITÍO-Droga neuromoduladora indicado em alguns distúrbios psiquiátricos, notadamente no transtorno afetivo bipolar. Indicado na cefaleia hipníca e nos casos rebeldes de cefaleia em salvas.   

TRATAMENTO DAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS:

Como visto anteriormente a cefaleia primária, tem como objetivo no tratamento aliviar a intensidade da dor e reduzir a frequência das crises. Nessa situação usamos medicamentos abortivos e profiláticos da dor.

NAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS, O TRATAMENTO, ESTA DIRETAMENTE RELACIONADO COM AS PATOLOGIAS DE BASE-NEUROLÓGICAS OU SISTEMICAS, INTRA E EXTRACRANIANAS.

É muito importante o diagnóstico precoce e tratamento adequado o mais breve possível, das doenças de base, visto que geralmente são patologias grave, com morbidade e mortalidade elevadas.

Vários estudos, mostram que o erro diagnóstico, em cefaleia é muito frequente, estando em 23 a 51% dos pacientes com HSAE, chegando a 50% nos casos de migrânea.

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS – FATORES DE ALARME PARA O TRATAMENTO:

• A primeira ou a pior dor de cabeça da vida – Cêrca de 45% dos casos de aneurismas intra cranianos, sintomáticos, apresentam este tipo de queixas.
• Início súbito ou recente – Sugere sangramento intracraniano. A IHS-2004 sugere a investigação a fim de afastar aneurismas roto, aplopexia hipofisária, trombose seio venoso cerebral, etc.
• Intensidade e frequência progressivas – Sugere lesão expansiva intracraniana. Durante seu crescimento a lesão expansiva, associa-se a aumento progressiva da pressão intracraniana.
• História de câncer ou SIDA – Indicação absoluta de investigação, através de exames de imagem e exames laboratoriais, com o objetivo de diagnosticas lesões intracraniano ou metástases.
• Início após os 50 anos – As cefaleias primarias iniciam na terceira e quarta décadas da vida, com exceção da cefaleia hípnica, que geralmente inicia por volta dos 55anos de idade. Nas cefaleias iniciadas nesta faixa etária, é recomendado o estudo através de exames complementares e de imagem.
• Cefaleias associadas a alterações no exame neurológico,
• Cefaleias associadas a febre e sinais de irritação meningea –estes são sinais de alerta maiores. Estão relacionados a Infecc1?o do snc ou HSAE.
• Cefaleias associadas a trauma craniano-TCE – Nesta situação, temos três possibilidades:

•  O trauma intensifica uma cefaleia primária,
•  O trauma pode ser o agente etiológico – Cefaleia pós traumática aguda ou crônica,
•  O trauma leva a alterações estruturais, levando a cefaleia secundária, com indicação de abordagens terapêuticas especificas, realizadas por médicos especialistas nestas condutas-neurocirúrgi?o, neurologistas, intensivistas, otorrino, cirurgião bucomaxilofacial, etc.

• Cefaleias apresentando mudanças nas suas caracteristicas – Possibilidade de evolução para cefaleia secundária.
• Cefaleia persistente unilateral – Mesmo na migrânea crônica, com dor persistente, unilateral, devemos investigar, pois esta condição pode estar associada a lesão estrutural.

 CONCLUS?O:

Na maioria dos casos de dores de cabeça, as cefaleias são primárias, sem uma patologia intracraniana ou sistêmica, mas a preocupação de médicos e pacientes, deve estar direcionados para alguns casos de cefaleia secundária, que geralmente resultam de doenças mais sérias e graves.

É importante o diagnóstico diferencial entre estes dois grupos de cefaleia, para que a conduta e terapêutica apropriadas, sejam tomadas em tempo hábil.

Para o diagnóstico diferencial correto, são primordiais a realização de uma anamneses detalhada, exame físico, exame neurológico, além de exames complementares, exame de LCR e neurorradiológicos.

A ampla disponibilidade e a natureza relativamente acessível da TC cerebral, torna  prudente a realização deste método de exame de imagem, em pacientes que apresentam início recente de cefaleia significativa, incluindo aqueles com avaliação clínica normal .

DR.HÉLIO HUMBERTO CANÇADO XAVIER

FORMADO EM MEDICINA PELA FM DA UFMG-BH – JULHO-1976

PÓS GRADUAÇ?O EM NEUROLÓGIA E NEUROCIRÚRGIA PELO HC DA FM-UFMG-BH-1976-1980

MEMBRO TITULAR DA SBNEUROCIRÚRGIA,

MEMBRO EFETIVO DA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLÓGIA,

ESPECIALISTA EM NEUROCIENCIA E COMPORTAMENTO PELO ICB- UFMG-BH

MEDICINA PSICOSSOMATICA PELA FM-UFMG-BH

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